双極性障害・うつ病性障害（DSM-5の診断基準）

DSM-5の双極性及び関連障害（Bipolar and Related Disorders）という考え方

DSM-5では、うつ病（単極性うつ病）と双極性障害（躁うつ病）を異なる別の精神疾患単位と見なしている。そのため、うつ病と双極性障害を一つにまとめた『気分障害（Mood Disorder）』という総称的な精神疾患の概念が消滅することになり、DSM-5では『双極性及び関連障害（Bipolar and Related Disorders）』と『抑うつ障害・うつ病性障害（Depressive Disorders）』に明確に区別される運びとなった。

症候学・疫学・遺伝学の視点から、統合失調症スペクトラムと抑うつ障害の中間に『双極性及び関連障害』が配置されることになり、DSM-5の精神疾患の記載順は『統合失調症スペクトラム・双極性及び関連障害・抑うつ障害』の順番になった。DSM-Ⅳでは総称的な気分障害を『気分エピソード・各障害の診断基準・特定子』という3つの部分に分けて記述していたが、DSM-5では『各障害の診断基準の後に気分エピソードの記述・双極性及び関連障害とうつ病性障害の末尾にそれぞれの特定子』という記述に変更されている。

DSM-Ⅳでは、躁病（manic disorder）の水準にまで達しない軽躁状態・軽躁症状が見られる『双極性Ⅱ型障害』を的確に記述していなかったが、躁病のエピソードと大うつ病性障害のエピソードを同時に満たす『混合性エピソード』が定義されていた。

精神病理学の歴史では、アキスカル（Akiskal）やココッポラ（Koukopoulos）によって抑うつと躁状態の双極性傾向を持つ大うつ病性障害が『混合性うつ病（mixed depression）』とされた。DSM-5では混合性うつ病とつながりのあった『混合性エピソード』が廃止されて、双極性及び関連障害と抑うつ障害の特定子として記載されることになったが、その背景にはアメリカにおける『混合エピソードの過剰診断（双極性障害の水準にまでは至らない軽度の双極性傾向の診断）』があったとも言われる。

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DSM-5の『双極性及び関連障害（Bipolar and Related Disorders）』では、以下の7つの精神疾患の診断基準が含まれることになった。

双極性Ⅰ型障害（Bipolar Ⅰ Disorder）……明確な躁病エピソード（manic episode）があり、それに大うつ病エピソードが付随する疾患。
双極性Ⅱ型障害（Bipolar Ⅱ Disorder）……1回以上の軽躁病エピソード（hypomanic episode）と1回以上の大うつ病性エピソード（major depressive episode）が見られる疾患。
気分循環性障害（Cyclothymic Disorder）……2年間以上にわたって軽躁エピソードの水準を満たさない軽躁状態と大うつ病エピソードを満たさないうつ状態とが周期的に繰り返されている疾患。
物質・薬物が誘発する双極性及び関連障害（Substance/Medication-Induced Bipolar and Related Disorder）……薬物摂取・物質乱用の生理学的影響の結果としての躁病・軽躁状態が見られる疾患。
身体疾患による双極性及び関連障害（Bipolar and Related Disorder Due to Another Medical Condition）……一般身体疾患を原因とする双極性障害で、躁病・軽躁状態が見られる疾患。
他で特定される双極性及び関連障害（Other Specified Bipolar and Related Disorder）……各気分エピソードと閾値以下の症状で4つの精神疾患の診断基準が示されている。
特定不能の双極性及び関連障害（Unspecified Bipolar and Related Disorder）……症状・状態に関する情報不足などが原因で、確定診断ができない『双極性障害のような状態像』のことで、暫時的に『～の疑い』という仮定が為されるもの。

DSM-5の『双極性及び関連障害（Bipolar and Related Disorders）』の特定子には以下のようなものがある。

不安性苦悩型（With anxious distress）……不安による苦痛・苦悩が目立って見られるタイプ。
混合型（With mixed features）……躁病エピソードや大うつ病性エピソードにおける混合症状を定めたもの。
急速交代型（With rapid cycling）……1年間に4回以上の急速な気分の変動を繰り返すもの。
メランコリー型（With melancholic features）……几帳面・生真面目・責任感が強い・悲観的といったうつ病の病前性格と相関しているもの。
非定型（With atypical features）……嫌な出来事や不快な人間関係に遭遇した時に症状がでやすいストレス反応性のもの。
気分に一致した精神病型（With mood-congruent psychotic features）……自分の感じている気分や自分が置かれている状況と一致した形で、双極性障害のような気分・感情の乱れが生じるもの。
気分に一致しない精神病型（With mood-incongruent psychotic features）……自分の感じている気分や自分が置かれている状況と一致しない形で、双極性障害のような気分・感情の乱れが生じるもの。
緊張病型（With Catatonia）……精神運動制止（精神運動抑制）の機序によって、感情的・心理的な反応が殆ど見られなくなるもの
周産期発症型（With peripartumonset）……産後うつ病のマタニティブルーのように妊娠出産の影響を受けて発症するもの。
季節型（With seasonal pattern）……冬季うつ病のように季節・日照時間・気温の影響を受けて発症するもの。

上記の特定子の一つである『不安性苦悩型（With anxious distress）』の診断基準は以下のようなものになっている。

不安性苦悩型

以下の症状の2つ以上が、大うつ病エピソードまたは持続性うつ病性障害のほとんどの期間にわたって存在している。

１．張りつめている、または緊張していると感じる。

２．非常に落ち着かないと感じる。

３．心配のために集中することが困難である。

４．何か悪いことが起こるかもしれないという恐れ。

５．自分を制御できなくなると感じる。

重症度の特定

軽症：上記の症状が2つ

中等度：症状が3つ

やや重症：症状が4～5つ

重症：4～5つの症状に運動性興奮を伴っている。

双極性及び関連障害の診断基準は、躁病エピソードが見られればすべて『双極性Ⅰ型障害』とされるように変更され、大うつ病エピソードや抑うつ症状が見られない場合にも躁病があれば双極性Ⅰ型障害となる。大うつ病エピソード（5個以上の症状2週間以上）と軽躁病エピソード（3～4子以上の症状が4日以上）が組み合わされたものが『双極性Ⅱ型障害』として診断される。

大うつ病エピソード（5個以上の症状2週間以上）と閾値下軽躁病（症状が1～2個で2～3日）の組み合わせは『他で特定される双極性障害』とされ、大うつ病エピソードがなくて軽躁病エピソード（3～4子以上の症状が4日以上）だけある場合にも『他で特定される双極性障害』と診断される。閾値下大うつ病（症状4個以下または期間が2週間未満）と閾値下軽躁病（症状が1～2個で2～3日）が2年間以上にわたって慢性的に繰り返される場合には、『気分循環症』と診断される。

DSM-5のうつ病性障害（Depressive Disorders）という考え方

DSM-5のうつ病性障害では『気分障害・混合エピソード』が削除された一方で、以下のような双極性障害の軽躁状態を含む『混合型』の特定子が新たに記述されることになった。

躁病・軽躁病エピソードにおける混合型の症状

A.躁病・軽躁病エピソードの基準を満たす期間、以下の抑うつ症状のうち少なくとも3つが毎日の大半の時間にわたって存在している。

１．顕著な不快気分または抑うつ気分

２．興味と喜びの減少

３．ほぼ毎日の精神運動抑制

４．疲労あるいは気力の減退

５．無価値感あるいは罪責感

６.死についての反復思考、自殺念慮、自殺企図

B.混合症状は他者により気づかれ、普段の行動とは異質なものである。

C.躁とうつの両者の基準を満たす場合、診断は混合性の特徴を持つ躁病エピソードとする。

D.物質乱用・薬物療法・他の治療の影響によるものを除外する。

大うつ病エピソードにおける混合型の症状

A.大うつ病エピソードの基準を満たす期間、以下の躁病・軽躁病症状のうち少なくとも3つが毎日の大半の時間にわたって存在している。

１．高揚した開放的な気分

２．自尊心の肥大または誇大妄想

３．多弁または喋り続けようとする衝動・気分

４．観念奔逸

５．目標指向性の活動の増加

６．まずい結果になる可能性が高い活動への熱中

７．睡眠欲求の減少（睡眠障害と区別すること）

B.混合症状は他者により気づかれ、普段の行動とは異質なものである。

C.躁病または軽躁病エピソードの基準を満たす場合、診断は双極性Ⅰ型障害または双極性Ⅱ型障害とする。

D.物質乱用・薬物療法・他の治療の影響によるものを除外する。

慢性的に2年以上の長期間にわたって経過する『気分変調性障害』も廃止されて、『慢性大うつ病性障害』という新たな疾患単位に統合される運びになった。更に、うつ病性障害に関連する新たな精神障害として、児童期の『重度気分調整不全障害』と女性の『月経前気分不快症（Premenstrual Dysphoric Disorder）』が付け加えられることになった。

DSM-5の『うつ病性障害・抑うつ障害（Depressive Disorders）』には、以下の8つの精神疾患の診断基準が含まれている。

大うつ病（Major Depressive Disorder）……大うつ病エピソードが最低でも1回以上存在すれば大うつ病と診断されるが、DSM-5では死別反応（対象喪失のストレス）による抑うつ状態を幅広く包摂するようになった。
重度気分調整不全障害……12歳以下の児童に見られる気分の調整が上手くできない障害であり、突発的に激怒する癇癪発作（かんしゃく発作）と重度かつ持続的なイライラとした気分が特徴になっている。
持続性抑うつ障害（気分変調症）……2年間以上にわたって慢性的な抑うつ気分（大うつ病エピソードを満たさないレベル）が持続しているもので、DSM-Ⅳの気分変調性障害と慢性大うつ病性障害を統合している。
月経前不快気分症……月経が始まる前に出現する『著しい情緒不安定・イライラ・抑うつ感』の症状が特徴であり、月経が始まって2～3日くらいで症状が軽減して月経が終わると症状が収まるもの。
物質・薬物誘発性の抑うつ障害……DSM-Ⅳの物質・薬物の生理作用や依存症によって発症する物質誘発性気分障害のうち、躁病・軽躁病を伴わないもの。
身体疾患による抑うつ障害……DSM-Ⅳの一般身体疾患によって発症する抑うつ障害のうち、躁病・軽躁病を伴わないもの。
他で特定される抑うつ障害……反復性短期抑うつ障害（持続期間が2～13日間の抑うつエピソードが、過去1年間にわたって最低月1回は出現しているもの）、短期持続的うつ病エピソード（持続期間が4～13日間の大うつ病エピソードの診断基準を満たすもの）、基準に満たない症状を伴ううつ病エピソード（抑うつ気分と他の症状が2週間以上にわたって継続するもの）の3つが提起されている。
特定不能の抑うつ障害……症状・状態に関する情報不足などが原因で、確定診断ができない『抑うつ障害のような状態像』のことで、暫時的に『～の疑い』という仮定が為されるもの。

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躁病・軽躁病エピソードを満たして『双極性障害』という診断を受けた場合には、『抑うつ障害・うつ病性障害』からは除外されることになる。抑うつ症状があって『不安性苦悩型・混合型』に該当しても、躁病・軽躁病エピソードを満たさなければ、『うつ病エピソード・抑うつ障害＋不安性苦悩型・混合型』といった診断が下される。

DSM‐5では、仕事・学業などのストレス事態に直面するとうつ病症状が出るが、遊びや趣味であれば精神症状が回復して意欲が出てくるというストレス反応性（他罰型・自己肯定型）の『新型うつ病・非定型うつ病』に関する診断基準や症候の解釈については記載されていない。一方で、現在では『発達障害（自閉症スペクトラム）とうつ病性障害・双極性障害のオーバーラップ（重複）』によって、新型うつ病・非定型うつ病に類似したストレス反応性の不適応な病態が出現することもあると考える発達障害の専門家もいる。