DSM-Ⅳによる演技性人格障害の診断基準
ヒステリー性格と演技性人格障害の特徴
演技性人格障害の各種タイプ
アメリカ精神医学会（APA）が作成した“精神障害の統計・診断マニュアル”であるDSM‐Ⅳ‐TR(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)は、世界保健機関(WHO)が定めたICD‐10(International Classification of Diseases：国際疾病分類)と並ぶ精神医学的な疾病分類と診断基準の国際的なスタンダードとなっていますが、DSM‐Ⅳによると演技性人格障害の診断基準は以下のようなものとなっています。演技性人格障害は、『不安定な対人関係と衝動的な行動』を特徴とする人格障害のクラスターB（B群）に分類されます。アメリカの疫学的調査によると、演技性人格障害の発症率は人口の1.0～3.0％と見られています。
DSM‐Ⅳによる演技性人格障害(Histrionic Personality Disorder)の診断基準過度に情緒的で、度を越して人の注意を引こうとする行動の広範な様式で、成人期早期までに始まり、種々の状況で明らかになる。以下のうち５つ（またはそれ以上）で診断される。
1. 自分が注目の的になっていない状況では楽しくない。
2. 他者との交流は、しばしば不適切なほどに性的に誘惑的な、または、挑発的な行動によって特徴づけられる。
3. 浅薄ですばやく変化する感情表出を示す。
4. 自分への関心を引くために絶えず身体的外見を用いる。
5. 過度に印象的だが内容のない話し方をする。
6. 自己演技化、芝居がかった態度、誇張した感情表現を示す。
7. 被暗示的、つまり他人または環境の影響を受けやすい。
8. 対人関係を実際以上に親密なものとみなす。
古代ギリシアの医聖ヒポクラテスは、『ヒステリーは子宮の異常が原因で起こる女性特有の病気である』という誤った考えを持っていました。このヒステリーを女性特有の疾患と見なすヒポクラテスの医学的な誤謬は19世紀まで続き、神経医学とヒステリー研究の権威であったジャン・マルティン・シャルコー(1825-1893)でさえもヒステリーは女性にしか発症しないという偏見から自由になれませんでした。
ヒステリーが女性だけではなく男性にも発症し得ると主張したのはP.ブリュッケであり、実際に男性のヒステリーの症例を提示して男性にもヒステリーが発症することを証明したのが精神分析の創設者ジークムント・フロイト(1856-1939)でした。ヒステリーという病理概念は非常に多義的でありヒステリーとは何かという問いに答えることは簡単ではありませんが、19世紀～20世紀初頭におけるヒステリーは『器質的障害の見られない心身の機能障害』という意味で用いられていました。具体的には、心理的要因によって発症する心身症状のことであり、現代の精神疾患の病名で言えば『転換性障害・解離性障害・身体表現性障害・ストレス性障害（ASD，PTSD）』などが該当します。
多義的なヒステリーには上記した『精神の病気』だけではなく『性格上の問題』という意味も含まれており、一般的な話し言葉として『あの人はヒステリーだ・ヒステリックな言動をした』という場合には性格・人格に何らかの問題があることを示しています。ヒステリー性格というのは『ネガティブ（否定的）な性格の構成要素』を寄せ集めたブラックボックスであり、その性格の特徴を一言で言い表すと『情緒不安定で他人を振り回す自己中心的な性格』と言えます。
S.フロイトが精神分析学を構築した19世紀頃のヨーロッパでは、『情緒不安定・自己中心性・自己顕示性（注目と賞賛を過度に求める）・感情的興奮（すぐに取り乱す）・過剰な自己表現・幼児退行性・依存性・欺瞞性（虚言癖）・誘惑的』などの特徴を持つ不適応な性格傾向としてヒステリー性格が認識されていました。演技性人格障害（HPD）を含むクラスターB（B群）の人格障害の原型はこのヒステリー性格であり、DSM‐Ⅱまでは演技性人格障害・転換性障害・解離性障害が混合した『ヒステリー性人格障害(Hysterical Personality Disorder)』という診断名が残存していました。しかし、DSMの作成に携わったR.L.スピッツァーは演技性人格障害とヒステリー（ヒステリー性格・転換性障害・解離性障害）とを操作的に区別して、1980年に発表されたDSM‐Ⅲでは演技性人格障害という概念にまとめられました。
演技性人格障害の診断基準では、感情的な興奮や暴力的な錯乱の要素が削除されて、『他者の注目・承認・愛情を過度に求め続ける行動様式』が重視されました。演技性人格障害（HPD）にも境界性人格障害（BPD）に類似した『見捨てられ不安』がありますが、BPDが『特定の相手』に必死にしがみついて束縛しようとするのに対して、HPDでは演技的な大袈裟な言動で『不特定多数の相手』の注目（評価）を独占しようとします。
自分の自己アイデンティティの基盤を『他者の反応や注目』に依存して『他人からの利益』を期待しているという意味で、クラスターC（C群）の依存性人格障害(Dependent Personality Disorder)との共通点もありますが、受動的に相手の援助・保護を期待するDPDとは違ってHPDでは積極的に行動して相手の注目・興味を集めようとします。また、依存性人格障害は自分の能力や容姿、適応性に対する自信がなく自己評価が低いという特徴がありますが、演技性人格障害の人は表面的には自分の能力や外見・影響力にある程度の自信を持っています。社会適応の悪いDPDの人は『具体的な援助・直接的な保護』を依存的に強く求めますが、HPDの人は『他人の注目・評価・愛情』を能動的かつ誘惑的に求めるだけの適応性が維持されていることが多いのです。
演技性人格障害（HPD）も、自己愛性人格障害（NPD)や境界性人格障害（BPD)のように『対人関係の不安定性・気分の変わりやすさ（情緒不安定）』という特徴を持ちますが、HPDの人は『特定の他者』に自分の実力・功績を無理やり認めさせようという病的な自尊心がなく、特定の他者に狂気的なしがみつきやこきおろし（罵倒・暴言）をすることもないので対人関係の適応性はそれほど低くありません。
演技性人格障害の人に対する一般的な印象は、『目立ちたがり屋で感情表現（話し方）が大袈裟・外見的な魅力はあるが内面的な深みがない・ロマンティックで情緒的な雰囲気を好む・芝居がかった演技的な振る舞いをする』といったものであり、他人の注目や関心を集めることに生き甲斐を見出しているというのが最大の特徴です。他人からより多くの注目を集めるためにHPDの人は『演技的な言動』をしますが、ありのままの『真の自己・現実の生活』に魅力がない場合には自己欺瞞や虚言（嘘）・誇張（大袈裟）などの問題が起こってきます。HPDの人が現実を誇張するのは話をできるだけ面白くすれば他人が興味を持ってくれるからであり、嘘をついてしまうのは『魅力的な自己（興味深い自分）』を演出し続けないと他人から飽きられて愛情を失ってしまうのではないかと恐れているからです。
体型性格理論のエルンスト・クレッチマーや統合失調症研究のカール・シュナイダーもヒステリー性格に言及していますが、その中核的特徴は自分をより興味深い人間に見せ掛けるための誇張（大袈裟な言動）であり虚言癖（嘘）です。精神分析家のオットー・フェニケルはヒステリー性格の中核的特徴を『性的な誘惑』と『演技的なドラマ性・空想性』としていますが、演技性人格障害の人は自分の身体の性的魅力に自覚的であり、ドラマティックな状況の中で他人の関心を引くために、性的魅力や派手なファッションを大胆に活用することがあります。
しかし、その一方で直接的な性行為には消極的であることもあり、性的な誘惑は必ずしも実際の性行為や性的逸脱と結びついているわけではありません。認知療法の考案者であるアーロン・ベックは、演技性人格障害の不適応性を生み出す『認知の歪み』として、物事を両極端に考えて段階的な評価が出来なくなる『二分法思考（全か無か思考）』と自分の個人的な体験（感情・印象）をすべての問題にあてはめて考えてしまう『過度の一般化・感情的な決め付け』を上げています。つまり、演技性人格障害の人は、一つの物事を論理的に熟慮することや具体的なデータ（証拠）に基づいて意見を述べることが苦手であり、その場の感情（気分）や印象に基づいて性急な判断をしてしまうことが多いのです。
演技性人格障害の人は、『他者からの注目・承認・愛情』と『自分の身体的魅力・外見的能力』という「外部的な要素」を価値判断の基準として重視していますが、『自分の真の感情・欲求・生き甲斐』といった「内部的な要素」を上手く認識できなくなっています。
HPDの人は、過度の外向性と社交性を示して多くの人と交流しているのに精神的な孤独感や空虚感を感じていることがありますが、それは『自分とは何か？何を目的にして生きているのか？自分は何をしたいと思っているのか？』という自己アイデンティティが拡散しているからです。HPDの人は『自分が何をしたいのか』ではなく『他人がそれをどのように考えるのか』という判断基準で自分の行動を選択しているので、『他者からの関心や承認』を失った時にどのように行動すれば良いのか分からなくなってしまうのです。HPDの人は、他人が自分をどう評価するのかという『他者との関係性』のみによって自己アイデンティティを形成するので、他人に好かれて嫌われないようにするために『真実の自己（本当の感情や欲求）』を無視するようになります。
自分の欲求を抑圧して他人を喜ばせるための『演技的な振る舞い』をしている内に、自己アイデンティティの拡散や自己の存在感の希薄化が起こってくることがあります。それを予防するためには『自己の内面・感情』を見つめ直して、他人との衝突を恐れずに本音でコミュニケーションしていく必要があります。『内面の空虚さ・話題の浅薄さ・主体性の低さ』などがコミュニケーションの深化発展の障害になることがありますが、不安定なHPDの人格障害の本態は『自分自身の内面・思考・目的意識への関心の薄さ』にあるとも言えます。
セオドア・ミロンの演技性人格障害についての仮説によると、『芝居がかったタイプ・幼児的なタイプ・陽気なタイプ・宥和的なタイプ・凶暴なタイプ・不誠実なタイプ』の6つのタイプに分類することが出来ます。
『芝居がかったタイプ』とは、最も典型的な演技性人格障害のタイプであり、『誇張された演技的な行動』と『派手でセクシーなファッション（外観）』で他人の注目・賞賛を集めようとします。他人に好かれるようなパフォーマンスをいつも意識しており、他人に嫌われないような迎合性（調和性）を十分に備えていますが、『自分の内面的な感情・思考・知性』に関心が弱く自己アイデンティティは一般に不安定です。身体的な魅力と外見的な評価に非常に敏感であり、絶えず『自分が他人にどう見られているのか』を気にしていますが、『自分自身が何をしたいと思っているのか』という目的意識が拡散しやすいという特徴があります。『他人の拒絶（無視）』によって精神的ショックを受けやすく、『他人と区別された自己イメージ』を持てないので安定した自己アイデンティティを確立できないのです。
『幼児的なタイプ』とは、境界性人格障害（BPD）と類似した『退行的な依存性（しがみつき）』と『対人関係の不安定性（他者の理想化とこきおろしの両価性）』の特徴を示す演技性人格障害であり、幼稚な感情表現と要求行動によって他人をコントロールしようとします。幼児的なタイプは『自己と他者の境界線』が曖昧であり本能的な欲求を依存的に満たそうとするので、特定の他者に対する『愛着』が強くなりやすくなります。適応的な自我機能が低下しているので、自立した大人同士の人間関係を結べず自分の行動に対する責任も適切に果たすことができませんが、『相手からの承認（評価）』を得るために相手の機嫌を取るような部分があるので『愛嬌のある親しみやすい人物』として認知されていることもあります。社会的な規則や現実の人間関係に従って欲求を満たす『現実原則』を守れず、快楽を直接的に追い求める『快楽原則』によって行動します。その結果、『他人から注目される快楽』を感じると歓喜や愛情を感じ、『他人から認められない不快』を感じるとすぐに激しい怒りや強い抑うつ感を感じるという特徴があります。幼児的なタイプの演技性人格障害の最大の特徴は、境界性人格障害（BPD)と同じ『極端な対人評価の変化（理想化と他者否定の両価性）』であり、『他人が自分を認めるか認めないか』によって頻繁に気分や感情が変化します。
『陽気なタイプ』とは、双極Ⅱ型障害に近似する『軽躁状態』の特徴を併せ持った演技性人格障害であり、一見してエネルギッシュな行動力と魅力的な外観、ハイテンションな態度を持つ人物だと分かります。陽気なタイプの演技性人格障害は、非常に活発なライフスタイルと一時的な興奮・刺激を求める衝動性（冒険心）を持っており、社交的に振る舞いながら『多くの良好な人間関係』を維持しています。派手なファッションと情熱的な語り口調、楽観主義のスタンスに特徴があり、いつも何か楽しい行動に他人を巻き込もうとしています。他人を引き寄せる誘惑的な魅力と優雅な華やかさがあるので、大勢の仲間を集めて色々な仕事や企画に取り組むことがあるのですが、計画性・継続性・忍耐力に欠けるのでなかなか良い結果を出すことができません。楽観主義の認識に基づいて次々と行動する陽気なタイプは、『計画の成功』よりも『みんなと一緒に楽しむ』ことを優先し、『長期的な利益』よりも『刹那的な快楽』を重視します。ノリのいいお調子者でエネルギーに満ち溢れた人物という印象がありますが、最後まで物事をやり遂げる責任感と持続力がないので『初めは勢いがあるが、結局、最後は失敗してしまうというパターン』を繰り返してしまいます。陽気なタイプの演技性人格障害の最大の特徴は、『他人を巻き込むエネルギッシュな行動力』と『ネガティブにならない楽天性』であり、良くも悪くも大勢の人間を自分の活動や興味に引き込んでいくことになります。
『宥和的なタイプ』とは、『他人に嫌われないこと・他人に好かれること』を最優先して自己犠牲的に行動する演技性人格障害であり、自分の意見や考えを過度に抑圧して他人の機嫌を取って喜ばせようとします。宥和というのは『他人と妥協して合わせる・他人の不満をなだめる』という意味であり、宥和的な演技性人格障害の人は『対人関係におけるトラブルや疎外（孤立）』を非常に恐れています。自分が相手に譲ったり妥協することで物事が丸く収まれば良いと考え、強迫的に『他人の行動・発言』を高く評価します。相手の行動が正しいのか間違っているのかを客観的に判断するのではなく、『相手からの評価・賞賛』を得るために相手のことを認めて肯定するというのが宥和的な演技性人格障害の特徴です。宥和的なタイプには、『自分は誰にも愛されない・自分の人格には中身がなく空虚である』という自己評価の低さを抱えた人が多く、他人にお世辞を言ったり賞賛したりすることで自己評価を高めようとします。宥和的なタイプの人が採用する適応戦略は、とにかく相手に嫌われないようにしてご機嫌取りをすることで『自分の存在意義や居場所』を認めてもらおうとするものなのです。その自己犠牲的（自己抑圧的）な適応戦略が通用しない相手に対しても、『怒りや不満』を感じることはなく『自己否定的な罪悪感・無力感』を感じてしまいます。宥和的なタイプの演技性人格障害は、強迫性人格障害に見られる『強い罪悪感』を持ち、他人よりも自分は劣っているという『強い劣等感』があるので主体的な行動をすることができないのです。自分に対する自信と肯定感がないので、他人から拒絶的な態度を取られると『自分に魅力や才能がないから嫌われるのだ』とネガティブに考え込んでしまい、抑うつ状態に陥ってしまうこともあります。
『凶暴なタイプ』とは、不安定な感情と攻撃的な衝動性を抱えている演技性人格障害で、反社会性人格障害の特徴とオーバーラップする部分を持っています。しかし、表面的な社会適応性やコミュニケーション・スキルは高く、初対面の相手には『社交的で活発に行動する印象・情熱的で積極的に他人と関わろうとする印象・エネルギッシュで意欲的に仕事に取り組む印象』を与えます。他人に自分の趣味を勧めたりとやや強引で押し付けがましい印象があるものの、情熱的で行動力があり他人と楽しく会話できる社交性に富んだ人物に見えることが多いようです。しかし、自分に対する批判や反論を許すことができず、自分の欲求が満たされないと途端に機嫌が悪くなるような『フラストレーション耐性の低さ』があり、全体的な人格構造に幼稚な未熟さやバランスの悪さが見られます。周囲にいる他者が自分の考えや意見に注目して認めてくれている間は、非常に魅力的で有能な人物として評価されるのですが、周囲の人たちが自分の意見に反対したり他の人物が場の主導権を握ったりすると、突然、憤怒の感情をあらわにしたり意欲を喪失して抑うつ状態になったりします。凶暴なタイプの演技性人格障害の人は『周囲の人の反対や拒絶』によって、急に仕事のやる気を無くして投げやりな態度を取ったり、周りの人に八つ当たりして粗暴な振る舞いをしたりします。凶暴なタイプの中核的特徴は、『衝動性の制御困難・フラストレーション耐性の低さ・情緒面の発達の未熟性・幼児的な他者への依存性』にあると言えるでしょう。自分の激しい感情に翻弄されて不適応な逸脱行動（嗜癖行動）を取ったり、他人の承認が得られないと自分の存在が希薄になって自己アイデンティティが拡散したりするので、境界性人格障害と共通する特徴も多く持っています。
『不誠実なタイプ』とは、凶暴なタイプよりも狡猾かつ計画的に他人を利用しようとする演技性人格障害のタイプであり、反社会性人格障害により近い特徴を併せ持っています。凶暴なタイプ以上に『表面的な社会適応性・一時的な対人スキル・第一印象による対人魅力』が極めて高く、初対面の人が不誠実なタイプの人と会話をすると『信頼できる温和な人物・社交的で一緒にいると楽しくなる人物・会話スキルが高くとても魅力的な人物』といった評価をしてしまいます。しかし、不誠実なタイプの演技性人格障害の人は、知り合ったばかりの相手に『自分を深く信用させるための演技的な努力』を惜しまず、『自分と相手との情緒的な人間関係』が十分に確立してから相手を不誠実に裏切り自己中心的に利用し始めるという特徴を持っています。そのため、相手は『誠実で優しかったあの人』が急に『不誠実で自分勝手な人』に変貌したという感想を抱くことになりますが、不誠実なタイプの人は『自分を信頼してくれる相手』を理不尽に裏切って利用することに罪悪感を感じません。反対に、計算高い『不誠実なタイプ』の演技性人格障害では、『どうすれば相手が自分の思い通りに行動してくれるのか・どのように謝れば相手は自分を再び許してくれるのか』を十分に考えて行動しています。そのため、『相手の善意・良心・反省』に期待して自己犠牲的に尽くす人ほど、不誠実なタイプの人に騙されて利用されやすくなりますが、社会経済的能力が低いことが多い不誠実なタイプは、『相手からの別離・絶縁・無視』に弱いので、反対に不誠実なタイプの人のほうが『（絶縁を匂わせる）相手の反応』によってコントロールされてしまうこともあります。
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