DSM-Ⅳによる妄想性人格障害の診断基準
妄想性人格障害の性格行動面の特徴
妄想性人格障害の各種タイプ
妄想性人格障害への治療的対応
アメリカ精神医学会（APA）が作成した“精神障害の統計・診断マニュアル”であるDSM‐Ⅳ‐TR(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)は、世界保健機関(WHO)が定めたICD‐10(International Classification of Diseases：国際疾病分類)と並ぶ精神医学的な疾病分類と診断基準の国際的なスタンダードとなっていますが、DSM‐Ⅳによると妄想性人格障害の診断基準は以下のようなものとなっています。妄想性人格障害は、『奇妙な思い込みや風変わりな行動』を特徴とする人格障害のクラスターA（A群）に分類されます。疫学的調査によると、妄想性人格障害の発症率は人口の0.5～2.5％と見られています。
DSM‐Ⅳによる妄想性人格障害(Paranoid Personality Disorder)の診断基準全般的な疑いの深さの傾向が成人期早期までに始まり、種々の状況から明らかになる。人々の行為や出来事を故意に自分をけなしたり脅かすものと不当に解釈する。それは以下の7つの基準のうち、少なくとも4項目以上があてはまる。
1. 十分な根拠がないにもかかわらず、他人が自分を利用したり危害を加えようとしていると思い込む。
2. 友人などの誠実さを不当に疑い、その不信感に心を奪われている。
3. 何か情報を漏らすと自分に不利に用いられると恐れ、他人（友人）に秘密を打ち明けようとしない。
4. 悪意のない言葉や出来事の中に、自分をけなしたり脅かすような意味があると思い込む。
5. 侮辱されたり傷つけられるようなことがあると、深く根に持ち恨みを抱き続ける。
6. 自分の評判や噂話に過敏で、勝手に人から不当に攻撃されていると感じ取り、怒ったり逆恨みしたりする。
7. 根拠もないのに、配偶者や恋人に対して浮気や不倫の疑いを抱く。
妄想性人格障害(Paranoid Personality Disorder)は、妄想性障害の病理研究や臨床活動の中から発見された性格上の問題で、他者の発言や行動の誠実さ（正しさ）をまったく信用できなくなるという人格構造の偏りです。妄想型統合失調症のように整然と体系化された妄想（整合性・一貫性のある妄想体系）が見られるわけではなく、現実吟味能力（現実検討能力）そのものが障害されるわけではありませんが、妄想性人格障害の人は『現実社会や他者の言動』を客観的に正確に認知することが出来なくなります。つまり、絶えず主観的な妄想のバイアスをかけて物事を見るため、『自分がいつも正しい・他者がいつも自分を騙そうとしている』という偏った見方（認知）を修正することが相当に困難になります。
妄想性人格障害では『理性的な思考・論理的な筋道・客観的な根拠』が通用しないことが多く、具体的な証拠をもとに丁寧に現実状況を説明しても、『理屈を並べて自分のことを陥れようとしている』という強い猜疑心を見せます。妄想性人格障害の本態は、『他者を信頼する精神機能の障害』であり、発達心理学的観点からは乳幼児期に母子関係（親子関係）を通して獲得される『基本的信頼感』に何らかの問題が起こったと考えられます。発達早期の発達課題である基本的信頼感は、赤ちゃんの要求・願望を母親（父親）が察知して、速やかにその要求を満たして上げることで強化されていき、自己と他者の相互報酬的な関係を学習していきます。感情表現は硬直的で場面にそぐわない感情を示すことがあり、他者の言動を表面的に信じることが出来ても、すぐに考え直して『やっぱりお前は俺を騙そうとしているんだ』というような『裏切り・欺きに対する強い不安』を覗かせます。
妄想性人格障害は、ある程度体系化・物語化された妄想観念を伴う妄想性障害（パラノイア）と隣接しています。精神医学史の歴史の中では、20世紀初頭にエミール・クレペリンが、『理不尽な猜疑心』と『広範な領域における妄想』を中心症状とする妄想性人格障害の問題に言及しています。エミール・クレペリンは妄想性人格障害の予後が悪ければ、現実が認識できなくなる精神荒廃の症状を示す『早発性痴呆』へと進行すると考えました。妄想性人格障害は、精神病理学的には統合失調症スペクトラム（連続体）の一部であり、他者への不信感（猜疑心）以外にも、自分への批判に対する反応過敏性や妄想を伴う攻撃性などが見られます。一方で、妄想性人格障害は、妄想性障害（パラノイア）や統合失調症と違って『高度に体系化された妄想』が見られず、『限局的な軽度の妄想』に留まっているという特徴があります。その意味では、妄想性人格障害の限局的な妄想は、原理的に修正可能なものであり適切な心理学的アプローチ（論理療法・認知療法）による改善が期待できます。
他者への不信感や猜疑心が非常に強いことで、警戒心や用心深さのレベルが異常に高くなっており、『何でもない他者の言動』に恣意的に『悪意や裏切りの心理』を読み取る傾向があります。自分勝手に『他人の心の内容』を悪い方向に読み取っている状況は、精神分析学的には『投影同一視(projective identification)』という原始的防衛機制が使われている状況であり、認知療法的には『読心術（マインド・リーディング）』という認知の歪み（偏り）が存在している状況です。妄想性人格障害では、自我防衛機制や認知の歪みを利用することによって『自己の妄想内容を支持する間違った情報』を集め続けており、そうすることで自己の肥大した自己愛や完全主義欲求を防衛しているのです。
妄想性人格障害に対する一般的なイメージとしては、『猜疑心の強い人・嫉妬心の強い人・他人の意見を聞かない人・自分の意見に固執する人・自分の世界に内閉している人』といったものがあり、他人を信頼できずすぐに理不尽な疑いの眼差しや攻撃的な態度を向けるので、殆どの対人関係は破滅に向かうことになります。異性関係や結婚関係では、『相手が浮気・不倫をして、それに気づかない自分を陰で馬鹿にしているに違いない』といった嫉妬妄想が頻繁に見られ、純粋な愛情や好意を伝えることで『裏切られるリスク』が高まるというように誤解していることもあります。
自己愛の傷つきを抱えた妄想性人格障害の人は、現実社会を直視できないままに『幼児的な全能感』を維持しようと試みており、その試みを達成するために『誇大的な妄想観念』で現実社会の認知を歪ませようとします。自分の都合の良いように現実と他者を解釈するので、一般に、妄想性人格障害の人は融通が効かず思いやりがない傲慢不遜な人物と見なされる傾向があります。他者との人間関係では『現実社会の認知』を共有しないと円滑なコミュニケーションが成立しないので、妄想性人格障害の人は『客観具体的な根拠』を上げて自分の誇大的な妄想観念を打ち壊そうとする他者がいると、神経過敏に反応してその他者を攻撃しようとします。他者への猜疑心や攻撃性の強さは、単純に『過去に裏切られた体験で、他人を信用できない』という面もありますが、『自分の妄想的な世界観を、現実を突きつけてくる他人から守りたい』という妄想的アイデンティティの防衛の側面もあります。
精神医学的に妄想性人格障害を分類すると、『回避的なタイプ・強迫的なタイプ・狂信的なタイプ・悪意のあるタイプ・不平の多いタイプ』の5つのタイプに分類することが出来ます。
『回避的なタイプ』とは、現実社会や対人関係から激しく孤立しているタイプであり、妄想念慮のある妄想性人格障害とひきこもりの状態にある回避性人格障害が重複しているようなケースも多く見られます。自分の言動に自信を持てないので、他者を信用できないだけでなく、他者から騙されたり脅かされたりするのではないかという『他者に対する根源的な不安』を強く持っています。回避的なタイプでは、現実社会からの脅威や圧迫を緩和するために、『自己が妄想的に作り上げた内面世界』に逃避する防衛機制が見られ、他者との直接的な接触を回避するために学問活動や薬物摂取などに耽溺しまうことがあります。他人と深く関係を持つことで恥をかかせられたり馬鹿にされるのではないかという不安をいつも持っており、他人から『理不尽なコントロール』を受けない為に、人間関係から出来るだけ遠ざかって孤独な生活状況を維持しようとします。
『強迫的なタイプ』とは、『馬鹿馬鹿しい妄想内容』や『具体的根拠のまったくない思い込み』に強くとらわれてそこから離れることが出来ないので、強迫性人格障害に類似した妄想性人格障害です。精神分析のリビドー発達論でいう肛門期性格に近いタイプであり、『厳格性・几帳面・完全主義欲求・融通の効かない頑固さ・吝嗇（ケチ）・ユーモアや冗談がない・秩序志向性』といった性格特性を示します。非常に硬直的で融通の効かない人格構造であり、他人から干渉されたり影響されないことが『自己アイデンティティの確立』に深く関係していると信じ込んでいます。自分の行動や感情を完全に儀式的にコントロールしようとする完全主義欲求が強いので、日常生活が形式的なルールや馬鹿馬鹿しい決まりごとに支配されてしまうこともあります。強迫的な妄想性人格障害の人は、他人の言動に支配されない代わりに、自分で妄想的に想像した『無根拠な形式・規則・儀式』に従属してしまうのです。
『狂信的なタイプ』とは、自分の能力や信念の影響力を実際以上のものと錯覚して、傲慢不遜な態度を取り他者の価値の引き下げをしようとするタイプです。発達早期の段階で自尊心や自己愛に深刻なダメージを受けていることが多く、その損傷や傷つきを想像的に保障しようとする過程で、誇大自己的な妄想念慮が肥大していきます。中身のない虚栄心や表面的な自尊心が強く、他者を利己的に利用して価値を引き下げようとする部分で、自分を特別な人間と思い込む自己愛性人格障害とオーバーラップ（重複）しています。狂信的な妄想性人格障害は現実状況を否定する『妄想的な全能感』や『誇大的な自己主張』によって、拡散している自己アイデンティティを強化しており、肥大した自己愛の欲求を満たしています。自分に特殊な超能力があると信じ込む宗教指導者や、他者に理解することが困難な哲学を開示する孤高の思想家などに、このタイプの妄想性人格障害が見られることがありますが、行動力や実践の意志に欠けるのでなかなか妄想を現実のものにすることは出来ません。
『悪意のあるタイプ』とは、『他人の内面心理』に恣意的に悪意や加害性を読み取るタイプであり、『他人が自分を脅かそうと企んでいる』と誤解することによって攻撃性や復讐心をあらわにしてきます。基本的に、サディスティック（嗜虐的）な人格障害と結合していて冷淡であり、他者の痛みや言説に対して無関心なところがあります。『自分が抱いている悪意や攻撃性』を他人の内面に投影することで『他人が悪意や攻撃性を抱いている』という風に間違った認知をして、他人を挑発して攻撃しようとします。挑発行為を好む好戦的な性格傾向があり、『信用できない他者・自分を脅かす他者』を先制攻撃で叩き潰そうというような目的志向を持っています。自己と他人の人間関係を『支配‐服従の二元論的な関係』としか見ることが出来ないので、『妄想的な不安や悪意』を他人に投影して対人関係の緊張や敵対を強めていく傾向があります。
『不平の多いタイプ』とは、自分の人生・能力に対する『劣等性コンプレックス』を抱え続けているタイプであり、根強い不満感と病的な嫉妬心によってそのパーソナリティは特色付けられています。普段から、気難しくて打ち解けない人物という印象を持たれており、『他人の魅力・価値を否定する言動』によって自己の優越感や自尊心を辛うじて保っているという自我の脆弱性があります。自分自身の能力や対人スキルに対する自信が徹底的に欠如しているので『他人への猜疑心』が非常に強く、具体的な根拠もないのに『相手の嘘や裏切り』に対して激しい怒りの感情を妄想的に抱いています。『他人の幸福や成功』に対する嫉妬感情が異常に強いので、拗ねたりいじけたりする否定的な態度を取ることが多く、自分の将来に対しても悲観的なので他人と良好な人間関係を取り結ぶモチベーションも低くなっています。
妄想性人格障害は『他者を信頼する能力』と『現実を的確に認知する能力』が障害される人格障害で、その経過・予後が悪いと統合失調症や妄想性障害（パラノイア）、気分障害（うつ病）へと発展してしまうこともあります。アルコールや薬物に対する物質依存とオーバーラップすることも多く、妄想性人格障害と分裂病型・分裂病質人格障害との境界線は曖昧な部分があります。奇異な信念や風変わりな行動を特徴とするクラスターA（A群）の人格障害に共通するポイントとして、対人関係の範囲が極めて狭いことや現実的な社会生活にほとんど関心を示さないことがあります。
いつも白昼夢を見ているかのようにぼんやりとしていたり（解離症状）、奇妙な空想（思い込み）の世界に耽溺してそこから離れられなくなったりしますが、エキセントリック（奇天烈）な妄想の世界解釈によって自己のアイデンティティを支えているので、その妄想の内容を訂正するのはなかなか困難なのです。メラニー・クラインの対象関係論を起点にして考えると、妄想性人格障害では発達早期に用いられる『分裂(splitting)』や『投影同一視(projective identification)』の自我防衛機制が見られます。
そのことから、発達的見地では乳幼児期の精神発達過程で何らかの愛情剥奪（母親剥奪）があったと推測されますが、実際の妄想性人格障害には、早期母子関係よりも体質的・気質的な遺伝要因が大きく影響しているのではないかという意見もあります。対象を「完全に良いもの」と「完全に悪いもの」に二元論的に分割する『分裂(splitting)』の防衛機制を発動する場合には、「人間には良い側面と悪い側面の両方が存在する」という当たり前の両価性を認めることが出来なくなります。即ち、『人間の曖昧さやいい加減さ（善と悪が同時に内面にあること）』を容認できず、『相手の気分や状況の変化』を想像して現実的な人間関係に適応することが出来なくなるわけです。
妄想性人格障害で病理的な『分裂』の心理機制が用いられた場合には、『完全に良いもの（自分を肯定するもの）』が自分の内面に投影され、『完全に悪いもの（自分を否定するもの）』が外部世界に投影されるので、『自分の信念や考えは絶対に正しく、他人の説得や意見は自分を騙して傷つけようとしている』という認知の歪みが生まれてくるのです。認知行動療法を応用した心理療法では『自己正当化と他者否定を強化する認知の歪み』を改善するアプローチを通して、分裂している『完全に良いもの』と『完全に悪いもの』を機能的に統合していきます。妄想性人格障害の行動・発言には『良心的で道徳的な部分』と『悪意的で犯罪的な部分』の極端な二面性がありますが、この善悪の極端な二面性も分裂という原始的防衛機制の不適応な用い方が関係しています。
つまり、自分にも長所と短所があるように、他人にも長所と短所が両方一緒に存在しており、その日によって気分が良い時もあれば悪い時もあるという現実的なバランス感覚のある認知（曖昧さを容認できる考え方）を強めていくのです。どんな時でも必ず自分にとって良い行動や発言しかしない『完全に良い他人』はいない代わりに、いつも自分に対して攻撃や陰謀を仕掛けてくるような『完全に悪い他人』もまたいないのです。一般に、妄想性障害（パラノイア）や統合失調症では『自分の信念や世界認識が、もしかしたら間違っているかもしれない』という自己反省をする精神機能がほとんどありませんが、妄想性人格障害ではゆっくりと親しく話し合える時間があれば、自分の言動を反省する自己認識能力を持っています。
頭ごなしに『あなたの考えていることや主張していることは全て間違っている』と糾弾すれば、妄想性人格障害の人は敵意と反発を強めて相手を何とか論駁し逆襲しようとしますが、『あなたの考え方にも納得できる部分はあるけど、ここはこういう風に考える方がより合理的じゃないですか？』という風に相手の言い分に耳を傾けながら訂正を促すと、少しずつ現実に目を向け始めます。相手を否定して言い負かそうとするようなコミュニケーションではなくて、お互いの自尊心や考え方を尊重し合いながら、『話の内容の現実性・妥当性・合理性』に焦点を絞っていく認知的な技法が有効です。機械的に現実検討をしていく認知療法に陥らずに、ヒューマニスティック心理学（人間性心理学）の共感性の要素も取り入れながら、相手の妄想的な話題や主張にもある程度感情移入していくことが重要でしょう。例え、現実状況を否認する『妄想』であってもその『妄想』が発生した心理的背景には、その人の『承認欲求が満たされなかった成育歴』や『トラウマティックな人間関係の記憶』が関係していることがあるからです。
妄想性人格障害の人が一番嫌って抵抗するのは『自分の妄想に対する反対意見』であり『自尊心を傷つける侮辱的な言動』ですが、他人が自分に批判的な態度を取ると、急に攻撃的で好戦的な対応に変わるという特徴があります。他人がいつも自分を騙そうとしているという被害妄想が強く見られるので、実際には悪口や中傷を言っていなくても、相手が悪口を言っていると頑固に思い込んでしまいそれを修正することが出来ないのです。妄想性人格障害の人は外部世界や他人を非常に危険で悪意的（迫害的）なものだと思い込んでいるので、いつも『他人に何か悪いことをされたら、反論して復讐しなければならない』という極度の精神的緊張状態（闘争反応の準備状態）に置かれています。
治療的なアプローチをする場合には、相手の攻撃や迫害に対して反撃しようと身構えている過度の緊張を和らげて、心身を共にリラックスさせて上げる必要があります。現実を正しく認識できない『妄想的認知』を適応的に変容させる心理療法では、『カウンセラー（心理臨床家）への信頼感』を高める共感的コミュニケーションを心がけながら、段階的に妄想の内容を批判的に検証していくことになります。妄想性人格障害の人は『親密さや信頼感』に対して非常に懐疑的であり否定的ですが、妄想内容をある程度受け容れながら、『現実的で適応的な認知（考え方）とは何か？』という根本問題について一緒に粘り強く考えていくことに治療的な効果が生まれてきます。
妄想性人格障害を持つ人は『自尊心を貶める批判・屈辱・否定・威嚇』に対して非常に敏感に反応するので、『あなたを個人的・人格的に批判しているのではなく、あなたの人生の苦悩を和らげるための適応的な考え方を探しているのです』といった説明を繰り返し行う必要があります。メラニー・クラインの対象関係論を踏まえた精神分析的療法では、『妄想‐分裂ポジション(paranoid-schizoid position:0ヶ月‐3,4ヶ月)』へと固着・退行している妄想性人格障害の人の精神発達を回復させるための対話が行われます。具体的には、他人に投影している『自己の攻撃性や破壊性』を洞察させたり、存在を否定している『他人の優しさや愛情』を実感できる触れ合いの機会を多く持たせるという治療が行われますが、妄想性人格障害では『自分の悪い部分』と『他人の良い部分』に直感的・経験的に気づくことで症状が改善することもあります。
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